Менінгіт

Від | 24.02.2025
0 Коментарів

Визначення та патогенез

Менінгіт — це запальний процес у мозкових оболонках (лептоменінкси: павутинна та м’яка оболонки), що найчастіше виникає через інфекційні агенти, які проникають у субарахноїдальний простір. Основні шляхи інфікування:

  1. Гематогенний (наприклад, при бактерієміях, викликаних Neisseria meningitidis або Streptococcus pneumoniae).
  2. Прямий (через дефекти черепа, наприклад, при переломах основи черепа, синуситах, мастоїдитах).
  3. Ятрогенний (після нейрохірургічних втручань або люмбальної пункції).

Запалення призводить до порушення бар’єру гематоенцефалітичного бар’єру, ексудації в субарахноїдальний простір, підвищення внутрішньочерепного тиску та подразнення нервових структур. При бактеріальному менінгіті гнійний ексудат може спричинити васкуліт, тромбоз судин і церебральний набряк.

Етіологія

1. Бактеріальний менінгіт:

  • Neisseria meningitidis (менінгокок): частіше у молоді, асоціюється з епідеміями.
  • Streptococcus pneumoniae: переважає у всіх вікових групах, особливо при ЛОР-інфекціях.
  • Haemophilus influenzae типу b: рідше завдяки вакцинації.
  • Listeria monocytogenes: у новонароджених, вагітних, літніх або імуноскомпрометованих.
  • Інші (рідко): Staphylococcus aureus (посттравматичний), Pseudomonas aeruginosa.

2. Вірусний менінгіт:

  • Ентеровіруси (Коксакі, ECHO) — до 80% випадків.
  • Віруси герпесу (HSV-2, VZV), EBV, CMV.
  • Паротит, кір (рідше в епоху вакцинації).

3. Грибковий менінгіт:

  • Cryptococcus neoformans (імуносупресія).
  • Candida spp., Aspergillus (рідко).

4. Неінфекційний:

  • Посттравматичний, післяопераційний, хімічний (наприклад, реакція на контраст).

Клінічна картина

Загальні ознаки

  • Тріада менінгіту: лихоманка, головний біль, ригідність потиличних м’язів.
  • Системні симптоми: нудота, блювота (проекційного типу через підвищення ВЧТ), фотобоязнь, сплутаність свідомості.
  • Менінгеальні знаки:
  • Ригідність шиї (опір при пасивному згинанні).
  • Позитивний симптом Керніга (Kernig’s sign) (неможливість розігнути ногу в коліні при згинанні стегна).
  • Позитивний симптом Брудзинського (Brudzinski’s sign) (мимовільне згинання ніг при згинанні шиї).

Специфічні прояви

  • Бактеріальний:
  • Швидкий початок (години-дні).
  • Петехіальний або пурпурний висип (менінгококцемія).
  • Ознаки септичного шоку (тахікардія, гіпотензія).
  • Вірусний:
  • Поступовий початок.
  • Часто асоціюється з продромом (ГРВІ, діарея).
  • Грибковий:
  • Хронічний перебіг, субфебрилітет, неврологічні дефіцити (наприклад, гідроцефалія).
  • Діти:
  • Неспецифічні (плаксивість, відмова від їжі, випинання тім’ячка).

Ускладнення

  • Набряк мозку → вклинення.
  • Судоми (20-30% випадків).
  • Гідроцефалія.
  • Сенсоневральна туговухість (особливо при пневмококовому менінгіті).
  • ДВЗ-синдром (при сепсисі).

Діагностика

1. Фізикальний огляд: оцінка менінгеальних знаків, висипу, неврологічного статусу (шкала Глазго).

2. Лабораторна діагностика:

  • Люмбальна пункція (ЛП):
    • Протипоказання до ЛП: ознаки ВЧТ (вклинення), тромбоцитопенія, інфекція в зоні пункції.
    • Аналіз СМР:
    • Бактеріальний: каламутна рідина, нейтрофільний плеоцитоз (>1000/мкл), ↓ глюкози (<40 мг/дл), ↑ білка (>100 мг/дл).
    • Вірусний: прозора, лімфоцитарний плеоцитоз (10-1000/мкл), нормальна/злегка знижена глюкоза, ↑ білка.
    • Грибковий: лімфоцитарний зсув, дуже низька глюкоза.
    • Культура, ПЛР, латекс-аглютинація для ідентифікації збудника.
  • Аналіз крові: лейкоцитоз (нейтрофіли при бактеріальному, лімфоцити при вірусному), ↑ СРБ, прокальцитонін.

3. Візуалізація:

  • КТ/МРТ перед ЛП, якщо є ризик вклинення (вогнищева неврологія, судоми, кома).
  • Виявлення набряку, гідроцефалії, первинних вогнищ (синусит).

Лікування

Бактеріальний менінгіт

  • Емпірична терапія (до ідентифікації збудника):
  • Дорослі: цефтріаксон (2 г в/в кожні 12 год) + ванкоміцин (15-20 мг/кг кожні 8-12 год).
  • >50 років або імуносупресія: додати ампіцилін (2 г в/в кожні 4 год) для Listeria.
  • Діти: цефтріаксон + ванкоміцин.
  • Дексконазон: 10 мг в/в кожні 6 год протягом 4 днів (зменшує запалення, особливо при пневмококу).
  • Тривалість: 7-21 день залежно від збудника (N. meningitidis — 7 днів, S. pneumoniae — 10-14 днів, Listeria — 21 день).

Вірусний менінгіт

  • Симптоматичне: жарознижувальні, гідратація.
  • Ацикловір (10 мг/кг в/в кожні 8 год), якщо підозра на HSV.

Грибковий менінгіт

  • Амфотерицин B (0.7-1 мг/кг/добу) + флюцитозин, потім флюконазол (400-800 мг/добу).

Підтримуюча терапія

  • Корекція ВЧТ (манітол, гіперосмолярний розчин).
  • Протисудомні (фенітоїн, леветирацетам).

Прогноз

  • Бактеріальний: смертність 10-20%, неврологічні ускладнення у 30-50%.
  • Вірусний: сприятливий, повне одужання за 7-14 днів.
  • Грибковий: залежить від імунітету, висока смертність без терапії.

Профілактика

  • Вакцини: MenACWY, MenB, PCV13, Hib.
  • Хіміопрофілактика контактних осіб (рифампіцин або ципрофлоксацин при менінгококовій інфекції).
  • Контроль ЛОР-патологій.

Як лікар, я б наголосив: при підозрі на менінгіт — це стан “часу до антибіотиків”, бо кожна година затримки підвищує ризик летальності.

Переглядів: 18