Синдром Котара (марення Котара) — це тяжкий психопатологічний синдром, що характеризується нігілістичним маренням, яке у тяжких випадках може набувати грандіозного масштабу. У вираженій формі пацієнти заперечують існування власного тіла, його частин або внутрішніх органів, стверджують, що вони вже померли, розкладаються чи більше не існують як особистість. Парадоксальним чином ці переживання можуть поєднуватися з ідеями власного безсмертя та приреченості на вічні страждання.

Кодування за МКХ

У Міжнародній класифікації хвороб синдром Котара не виділений як окрема нозологічна одиниця, оскільки є синдромом, що розвивається в межах інших психічних розладів. Його кодують за основним захворюванням.

МКХ-10:

• F32.3 — Депресивний епізод тяжкого ступеня з психотичними симптомами.
• F33.3 — Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод тяжкого ступеня з психотичними симптомами.
• F20.0 — Параноїдна шизофренія (за наявності хронічного нігілістичного марення).
• F06.2 — Органічний маячний (шизофреноподібний) розлад.

МКХ-11:

• 6A71.3 — Одноразовий депресивний розлад, тяжкий епізод із психотичними симптомами.
• 6A72.3 — Рекурентний депресивний розлад, поточний тяжкий епізод із психотичними симптомами.
• 6A20 — Шизофренія.

Етіологія та патогенез

Синдром найчастіше є проявом ендогенних психозів, проте може мати й органічне походження.

Основні етіологічні фактори:

Психіатричні: тяжкий депресивний епізод із психотичними симптомами, шизофренія, біполярний афективний розлад.

Неврологічні та органічні: хвороба Альцгеймера та інші деменції, судинні ураження головного мозку, тяжкі черепно-мозкові травми, пухлини головного мозку, енцефаліти, інтоксикації (зокрема описані випадки нейротоксичної дії ацикловіру у пацієнтів із нирковою недостатністю).

В основі патогенезу лежить глибоке порушення сприйняття власного «Я» (деперсоналізація) та навколишнього світу (дереалізація) у поєднанні з вираженим депресивним або тривожним афектом. В окремих нейровізуалізаційних дослідженнях описано структурні та функціональні зміни лобових і тім’яних відділів кори, частіше правої півкулі, однак специфічних нейровізуалізаційних маркерів синдрому Котара не існує.

Клінічна картина

Клінічний перебіг синдрому Котара умовно поділяють на три стадії.

Стадія ініціації (продромальна). Характеризується вираженою тривогою, депресивним настроєм, нечіткими скаргами на зміну відчуттів у тілі. З’являються перші іпохондричні переживання.

Стадія розгортання (гостра). Формується ядро синдрому — нігілістичне марення. Пацієнти стверджують, що у них «згнив шлунок», «не б’ється серце», «немає крові». Може приєднуватися депресивне марення провини — непохитна переконаність у тому, що вони вчинили жахливий злочин або гріх і через це весь світ буде покараний.

Хронічна стадія (з грандіозними маревними ідеями). Марення набуває космічного масштабу. Пацієнт вважає себе найбільшим злочинцем в історії людства, живим трупом, який ніколи не помре і приречений вічно спостерігати руйнування світу. Можуть спостерігатися виражений ступор або, навпаки, психомоторне збудження з тенденцією до самоушкодження.

Через відмову від їжі та води швидко розвиваються кахексія, дегідратація та метаболічні порушення.

Діагностика та диференційна діагностика

Діагноз встановлює лікар-психіатр на підставі клініко-психопатологічного обстеження, анамнезу та характерних психопатологічних симптомів.

Диференційну діагностику проводять насамперед із психотичною депресією, шизофренією, маячними розладами та психозами органічного генезу. При шизофренії марення зазвичай більш химерне, нерідко поєднується з вербальними галюцинаціями та психічними автоматизмами.

Для виключення органічної патології проводять МРТ або КТ головного мозку, ЕЕГ, а також лабораторне обстеження, включаючи біохімічний аналіз крові.

Лікування

Терапія синдрому Котара має бути комплексною і зазвичай проводиться в умовах психіатричного стаціонару через високий ризик суїциду, самоушкодження та тяжкого соматичного виснаження.

• Антипсихотики (переважно атипові: оланзапін, рисперидон, кветіапін) — для купірування маревних ідей та інших психотичних симптомів.
• Антидепресанти (СІЗЗС, СІЗЗСН або трициклічні) — при синдромі Котара, що виник на тлі депресії; зазвичай застосовуються у поєднанні з антипсихотиками.
• Електросудомна терапія (ЕСТ) — один із найефективніших методів лікування, особливо при тяжкій психотичній депресії, резистентності до медикаментозної терапії або високому суїцидальному ризику.

Прогноз

Прогноз визначається насамперед основним захворюванням. При тяжкій депресії за умови своєчасної та адекватної терапії (особливо із застосуванням ЕСТ) можливе повне зникнення симптомів. При шизофренії та прогресуючих органічних захворюваннях центральної нервової системи синдром частіше набуває хронічного перебігу й асоціюється з поступовим наростанням когнітивного та психічного дефіциту.