Аутоімунний тиреоїдит Хашимото (АТХ)

Аутоімунний тиреоїдит Хашимото (АТХ), також відомий як хронічний лімфоцитарний тиреоїдит, є найпоширенішою причиною гіпотиреозу в країнах із достатнім йодним забезпеченням. Це аутоімунне захворювання, при якому імунна система атакує щитоподібну залозу, що призводить до її запалення, поступового руйнування та зниження функції.

1. Етіологія

АТХ є багатофакторним захворюванням, що розвивається внаслідок взаємодії генетичних, екологічних та імунологічних факторів.

Генетична схильність:
Асоціація з поліморфізмами генів, що регулюють імунну відповідь:
- Гени HLA (HLA-DR3, HLA-DR5) підвищують ризик аутоімунних тиреоїдних захворювань.
- Мутації в генах CTLA-4, PTPN22 (регуляція Т-клітинної толерантності).
- Поліморфізми в гені тиреоглобуліну (TG) та рецептора тиреотропного гормону (TSHR).
Сімейний анамнез: ризик підвищується у родичів першого ступеня спорідненості з АТХ або іншими аутоімунними захворюваннями (тип 1 цукровий діабет, хвороба Аддісона, ревматоїдний артрит).
Екологічні тригери:
Надлишок йоду: високе споживання йоду (наприклад, через дієту чи медикаменти) може посилювати аутоімунну реакцію в генетично схильних осіб.
Інфекції: вірусні (Епштейна-Барр, гепатит C) або бактеріальні інфекції можуть ініціювати молекулярну мімікрію, коли імунна система помилково атакує тканини щитоподібної залози.
Стрес: фізичний або психоемоційний стрес може порушувати імунну регуляцію.
Куріння: асоціюється з підвищеним ризиком аутоімунних тиреоїдних захворювань.
Селенодефіцит: зниження рівня селену може погіршувати антиоксидантний захист щитоподібної залози.
Медикаменти: аміодарон, літій, інтерферон-α можуть провокувати або посилювати АТХ.
Стать і гормональні фактори:
Жінки хворіють у 5–10 разів частіше, ніж чоловіки, через вплив естрогенів на імунну систему (стимуляція Th2-відповіді).
Вагітність і післяпологовий період: підвищений ризик через імунологічну перебудову (післяпологовий тиреоїдит часто є проявом АТХ).
Інші аутоімунні захворювання:
АТХ часто асоціюється з поліендокринними синдромами (тип 2: СЧВ, хвороба Аддісона, діабет 1 типу) або ізольованими аутоімунними станами (вітіліго, алопеція).

2. Патофізіологія

АТХ є класичним прикладом аутоімунного захворювання, що опосередковане Т- і В-клітинними механізмами (за класифікацією Джелла і Кумбса — переважно тип IV, частково тип II).

Імунологічні механізми:

Втрата імунної толерантності: порушення центральної та периферичної толерантності до автоантигенів щитоподібної залози (тиреоглобулін, тиреопероксидаза).
Т-клітинна відповідь:
- CD4+ Th1-клітини продукують IFN-γ, TNF-α, активуючи макрофаги та викликаючи запалення.
- CD8+ цитотоксичні Т-клітини безпосередньо руйнують тиреоцити.
В-клітинна відповідь:
- Продукція аутоантитіл:
- Антитіла до тиреопероксидази (анти-ТПО): присутні у 90–95% хворих, беруть участь у комплемент-залежному пошкодженні.
- Антитіла до тиреоглобуліну (анти-ТГ): менш специфічні, у 60–80% хворих.
- Антитіла до рецептора TSH (рідко, блокуючого типу, сприяють гіпотиреозу).
Запалення: лімфоцитарна інфільтрація щитоподібної залози (переважно CD4+ і CD8+ Т-клітини, В-клітини, плазматичні клітини) призводить до фіброзу та атрофії залози.

Гормональні зміни:
На ранніх стадіях: можливий транзиторний тиреотоксикоз («хашитоксикоз») через вивільнення гормонів із пошкоджених фолікулів.
З часом: прогресуюча втрата тиреоцитів → зниження синтезу тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) → гіпотиреоз.
Зворотний зв’язок із гіпофізом → підвищення рівня тиреотропного гормону (TSH).
Морфологічні зміни:
Гістологія: лімфоцитарна інфільтрація, фолікулярна деструкція, фіброз, атрофія залози.
УЗД: дифузна гіпоехогенність, неоднорідна структура, псевдовузли.

3. Клінічні прояви

Клінічна картина АТХ залежить від стадії захворювання (субклінічний гіпотиреоз, явний гіпотиреоз, рідше транзиторний тиреотоксикоз) і ступеня дисфункції щитоподібної залози. Симптоми наростають поступово.

Субклінічний гіпотиреоз:
Підвищення TSH при нормальному вільному Т4.
Симптоми мінімальні або відсутні: легка втома, зниження концентрації, депресія.
Явний гіпотиреоз:
Загальні: втома, слабкість, зниження працездатності, сонливість.
Шкіра та придатки: сухість шкіри, ламкість нігтів, випадіння волосся, блідість із восковим відтінком.
Серцево-судинні: брадикардія, зниження артеріального тиску, перикардіальний випіт (рідко).
Метаболічні: набір ваги (за рахунок затримки рідини), холодова непереносимість, гіперхолестеринемія.
Шлунково-кишкові: закреп, зниження апетиту, метеоризм.
Неврологічні та психічні: депресія, зниження пам’яті, парестезії (синдром карпального каналу).
Репродуктивні: нерегулярні менструації, безпліддя, зниження лібідо.
М’язово-скелетні: м’язові болі, скутість, набряки (мікседема).
Рідкісні прояви:
Хашитоксикоз: транзиторна втрата ваги, тахікардія, тремор, пітливість.
Зоб: дифузне або вузлове збільшення щитоподібної залози (на ранніх стадіях).
Ускладнення:
Мікседематозна кома: тяжкий гіпотиреоз із гіпотермією, гіпотензією, комою (провокується інфекціями, стресом).
Серцево-судинні захворювання через дисліпідемію.
Безпліддя або ускладнення вагітності (викидні, затримка розвитку плода).

4. Діагностика

Діагностика АТХ базується на клінічних, лабораторних і інструментальних даних.

Лабораторні тести

Гормональний профіль:

Підвищений TSH (>4,5 мОД/л): маркер гіпотиреозу.
Знижений вільний Т4 (<9 пмоль/л): підтверджує явний гіпотиреоз.
Нормальний Т4 при підвищеному TSH: субклінічний гіпотиреоз.
Т3 зазвичай знижується пізніше, тому не є первинним маркером.

2. Аутоантитіла:

Анти-ТПО: підвищені у 90–95% хворих, висока специфічність.
Анти-ТГ: підвищені у 60–80%, менш специфічні.
Блокуючі антитіла до TSH-рецептора (рідко).

3. Інші маркери:

Гіперхолестеринемія, підвищення ЛПНЩ.
Анемія (нормоцитарна або макроцитарна).
Підвищення креатинкінази (за м’язового ураження).
Гіпонатріємія (при тяжкому гіпотиреозі).

Інструментальні методи

УЗД щитоподібної залози:
Дифузна гіпоехогенність, неоднорідна структура.
Зменшення розмірів залози (на пізніх стадіях) або зоб (на ранніх).
Псевдовузли або рідкісні справжні вузли (вимагають пункційної біопсії).
Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ):
Показана при вузлах >1 см або підозрі на малігнізацію.
Гістологія: лімфоцитарна інфільтрація, фіброз.
Сцинтиграфія (рідко): знижене поглинання радіойоду при гіпотиреозі.

Диференційна діагностика

Первинний гіпотиреоз неаутоімунного генезу (йододефіцит, післяопераційний).
Вторинний гіпотиреоз (дефіцит TSH через ураження гіпофіза).
Хвороба Грейвса (тиреотоксикоз, антитіла до TSH-рецептора стимуляторного типу).
Післяпологовий тиреоїдит (тимчасовий перебіг, але може переходити в АТХ).
Підгострий тиреоїдит (біль у шиї, транзиторна дисфункція).
Рак щитоподібної залози (вузлові утвори).

5. Лікування

Мета — нормалізація функції щитоподібної залози, усунення симптомів, профілактика ускладнень.

5.1. Замісна терапія

Левотироксин (L-Т4):
Початкова доза: 1,6–1,8 мкг/кг/добу (зазвичай 50–100 мкг/добу) вранці натще.
У літніх або з серцево-судинними захворюваннями: початок із 12,5–25 мкг/добу, титрування кожні 4–6 тижнів.
Мета: TSH у межах 0,4–2,5 мОД/л, нормальний вільний Т4.
Моніторинг: TSH і Т4 кожні 6–8 тижнів на початку, потім щорічно.
Особливості:
Поглинання левотироксину знижується при прийомі з їжею, кальцієм, залізом, антацидами.
Вагітність: доза збільшується на 25–50% через підвищену потребу в Т4.
Альтернативи (рідко):
Комбінація Т4 + Т3 (ліотиронін): при персистенції симптомів, але доказова база слабка.
Екстракти щитоподібної залози (свинячі) не рекомендуються через нестабільність дози.

5.2. Супутня терапія

Селен: 100–200 мкг/добу може знижувати рівень анти-ТПО та запалення (ефективність обмежена).
Вітамін D: корекція дефіциту (<30 нг/мл) для підтримки імунної регуляції.
Глюкокортикоїди: не застосовуються, крім випадків супутньої надниркової недостатності.
Лікування супутніх станів: статини при дисліпідемії, антидепресанти при депресії.

5.3. Лікування ускладнень

Мікседематозна кома:
В/в левотироксин (200–400 мкг болюсно, потім 50–100 мкг/добу).
Гідрокортизон (100 мг в/в кожні 8 годин) до виключення надниркової недостатності.
Корекція гіпотермії, гіпонатріємії, гіпоглікемії.
Механічна вентиляція при дихальній недостатності.
Вагітність: контроль TSH кожні 4 тижні, мета — TSH <2,5 мОД/л у першому триместрі.

5.4. Немедикаментозне лікування

Дієта: адекватне споживання йоду (150–250 мкг/добу), уникнення надлишку (морепродукти, добавки).
Уникнення тригерів: куріння, стрес.
Регулярний моніторинг у осіб із субклінічним гіпотиреозом.

6. Профілактика

Скринінг:
Визначення TSH у груп ризику: жінок >35 років, вагітних, осіб із сімейним анамнезом, іншими аутоімунними захворюваннями.
Анти-ТПО у жінок із безпліддям або викиднями.
Контроль йоду: уникнення як дефіциту, так і надлишку.
Генетичне консультування: при поліендокринних синдромах.
Вакцинація та контроль інфекцій: для зменшення тригерів.
Селенопрофілактика: у регіонах із дефіцитом селену.

7. Прогноз

При адекватній замісній терапії: повна компенсація, нормальна тривалість і якість життя.
Без лікування: прогресування гіпотиреозу, ризик мікседематозної коми, серцево-судинних ускладнень.
Ризик малігнізації: незначно підвищений ризик папілярного раку щитоподібної залози при АТХ (вимагає УЗД-моніторингу).
Вагітність: без терапії підвищується ризик викиднів, прееклампсії, затримки розвитку плода.

Висновок

Аутоімунний тиреоїдит Хашимото — хронічне аутоімунне захворювання, що призводить до гіпотиреозу через Т- і В-клітинне ураження щитоподібної залози. Ключовими є генетична схильність, екологічні тригери та порушення імунної толерантності. Діагностика базується на визначенні TSH, вільного Т4, анти-ТПО та УЗД. Лікування полягає в пожиттєвій замісній терапії левотироксином із регулярним моніторингом. Профілактика включає скринінг у груп ризику та контроль модифікованих факторів (йод, селен, інфекції).