Епілепсія — це хронічне неврологічне захворювання, яке характеризується повторними, неспровокованими епілептичними нападами, спричиненими надмірною або синхронізованою нейронною активністю в головному мозку.

1. Етиологія

Епілепсія є гетерогенним захворюванням із численними причинами, які можна поділити на кілька категорій за етіологічним принципом, відповідно до класифікації Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE, 2017):

Генетична:

Мутації в генах, що кодують іонні канали (наприклад, SCN1A при синдромі Драве), рецептори нейротрансмітерів або інші білки, залучені до нейронної сигналізації.
Приклади: ювенільна міоклонічна епілепсія, дитяча абсансна епілепсія.
Генетична епілепсія може бути моногенною, полігенною або асоційованою з хромосомними аномаліями.

2. Структурна:

Аномалії структури мозку, такі як коркова дисплазія, гіпокампальний склероз, пухлини (наприклад, гліоми), судинні мальформації або наслідки травм.
Постінсультні рубці або інфекційні ураження (наприклад, нейроцистицеркоз) також можуть бути причиною.

3. Інфекційна:

Енцефаліти (герпетичний, бактеріальний), менінгіти, туберкульоз центральної нервової системи (ЦНС), ВІЛ-асоційовані ураження.

4. Метаболічна:

Порушення електролітного балансу (гіпонатріємія, гіпокальціємія), гіпоглікемія, уремія.
Мітохондріальні міопатії, такі як синдром MELAS.

5. Імунна:

Аутоімунні енцефаліти, асоційовані з антитілами до NMDA-рецепторів, LGI1, GAD або інших нейронних антигенів.
Системні аутоімунні захворювання, такі як системний червоний вовчак.

6. Невідома (криптогенна):

У випадках, коли причину не вдається встановити за допомогою сучасних методів діагностики.

Епілепсія може бути ідіопатичною (без явної структурної чи метаболічної причини, часто генетична), симптоматичною (з відомою причиною) або ймовірно симптоматичною (причина підозрюється, але не підтверджена).

2. Патогенез

Епілептичний напад виникає через дисбаланс між збуджувальними та гальмівними процесами в нейронних мережах мозку. Основні механізми включають:

Надмірне збудження:

Гіперактивність глутаматергічних нейронів (головний збуджувальний нейротрансмітер).
Дисфункція іонних каналів (наприклад, натрієвих або кальцієвих), що призводить до підвищеної нейронної збудливості.

2. Зниження гальмування:

Дефіцит ГАМК-ергічної (гальмівної) передачі через порушення ГАМК-рецепторів або зменшення кількості гальмівних інтернейронів.

3. Синхронізація нейронної активності:

Аномальна синхронізація нейронів у локальній ділянці (фокальна епілепсія) або в обох півкулях (генералізована епілепсія), що призводить до нападів.

4. Нейроанатомічні зміни:

У фокальній епілепсії (наприклад, скронева епілепсія з гіпокампальним склерозом) епілептогенна зона формується внаслідок втрати нейронів, гліозу та реорганізації нейронних мереж.
Епілептогенез може посилюватися повторними нападами (феномен «kindling»).

5. Нейрозапалення:

Активація мікроглії та вивільнення прозапальних цитокінів (IL-1β, TNF-α) сприяють епілептогенезу, особливо при аутоімунних або інфекційних причинах.

3. Класифікація

ILAE (2017) пропонує класифікацію епілепсії за трьома рівнями: тип нападу, тип епілепсії та епілептичний синдром.

3.1. Типи нападів:

Фокальні (парціальні):

Починаються в одній ділянці мозку.
Зі збереженням свідомості (раніше — прості парціальні).
З порушенням свідомості (раніше — складні парціальні).
З еволюцією до двосторонніх тоніко-клонічних нападів (вторинно генералізовані).
Прояви залежать від локалізації епілептогенного фокусу:
- Скронева доля: аури (дежавю, епігастральні відчуття), автоматизми (чмокання, жування).
- Лобова доля: моторні напади, гіпермоторна поведінка.
- Тім’яна доля: сенсорні феномени (парестезії).
- Потилична доля: зорові галюцинації.

2. Генералізовані:

Залучають обидві півкулі від початку нападу.
Типи:
- Тоніко-клонічні (grand mal): втрата свідомості, тонічна фаза (напруження м’язів), клонічна фаза (ритмічні посмикування).
- Абсанси (petit mal): короткочасна втрата свідомості з фіксацією погляду, без падіння.
- Міоклонічні: швидкі м’язові посмикування.
- Тонічні: тривале напруження м’язів.
- Клонічні: ритмічні скорочення м’язів.
- Атонічні: раптова втрата м’язового тонусу, що призводить до падіння.

3. Невідомого початку:

Коли неможливо визначити, чи напад фокальний, чи генералізований.

3.2. Типи епілепсії:

Фокальна.
Генералізована.
Комбінована (фокальна + генералізована).
Невідомого типу.

3.3. Епілептичні синдроми:

Синдроми визначаються за віком початку, типом нападів, ЕЕГ-патернами та прогнозом.
Приклади:
Синдром Веста (інфантильні спазми).
Синдром Драве (тяжка міоклонічна епілепсія дитячого віку).
Ювенільна міоклонічна епілепсія.
Синдром Леннокса-Гасто.

4. Клінічна картина

Клінічні прояви епілепсії залежать від типу нападу, етіології та епілептичного синдрому. Основні аспекти:

Епілептичний напад: триває від кількох секунд (абсанси) до кількох хвилин (тоніко-клонічні). Постіктальний період може включати сонливість, сплутаність свідомості, головний біль.
Аура: суб’єктивні відчуття (зорові, слухові, нюхові, епігастральні), що передують фокальному нападу.
Провокуючі фактори: недосипання, стрес, миготливе світло, алкоголь, пропуск прийому протиепілепційних препаратів.
Супутні стани: депресія, тривожність, когнітивні порушення, особливо при тривалому перебігу або резистентній епілепсії.

5. Діагностика

Діагностика епілепсії базується на клінічних даних, інструментальних і лабораторних методах.

5.1. Клінічна оцінка:

Детальний анамнез: частота, тривалість, тип нападів, провокуючі фактори, сімейний анамнез.
Опис нападу від свідків.
Неврологічний огляд: пошук фокусних неврологічних симптомів, які можуть вказувати на структурну епілепсію.

5.2. Інструментальні методи:

Електроенцефалографія (ЕЕГ):

Золотий стандарт для виявлення епілептиформної активності (гострі хвилі, пік-хвильові комплекси).
Виконується в спокої, під час сну, з провокаціями (фотостимуляція, гіпервентиляція).
Нормальна ЕЕГ не виключає епілепсію.

2. МРТ головного мозку:

Виявлення структурних аномалій (гіпокампальний склероз, пухлини, мальформації).
Використовуються протоколи з високою роздільною здатністю (T1, T2, FLAIR).

3. Відео-ЕЕГ моніторинг:

Для диференціації епілептичних і неепілептичних нападів, а також локалізації епілептогенного фокусу.

4. ПЕТ/ОФЕКТ:

Використовуються для оцінки метаболізму або перфузії мозку в межах епілептогенного фокусу, особливо перед хірургічним лікуванням.

5.3. Лабораторні дослідження:

Аналіз електролітів, глюкози, функції печінки та нирок для виключення метаболічних причин.
Генетичне тестування при підозрі на генетичну епілепсію.
Антитіла до нейронних антигенів при аутоімунних енцефалітах.

6. Диференціальна діагностика

Епілептичні напади слід відрізняти від неепілептичних станів, таких як:

Психогенні неепілептичні напади: не мають ЕЕГ-корелятів, часто пов’язані з психологічними тригерами.
Синкопи: втрата свідомості через зниження мозкового кровотоку, зазвичай без судом.
Міоклонії: неепілептичні посмиги, наприклад, при гіпоксії.
Пароксизмальні рухові розлади: дистонія, хорея.
Мігрень з аурою: може імітувати фокальні напади.
Нарколепсія з каталепсією: раптові епізоди втрати м’язового тонусу.

7. Лікування

Мета лікування — повне припинення нападів із мінімальними побічними ефектами. Лікування поділяється на медикаментозне, хірургічне та альтернативне.

7.1. Фармакотерапія:

Протиепілептичні препарати (ПЕП):
Вибір залежить від типу нападу та епілепсії:
- Фокальні напади: карбамазепін, ламотриджин, леветирацетам.
- Генералізовані абсанси: етосуксимід, вальпроат.
- Тоніко-клонічні: вальпроат, ламотриджин, леветирацетам.
- Міоклонічні: вальпроат, леветирацетам.
Монотерапія є кращою; комбінація застосовується при резистентності.
Побічні ефекти: сонливість, когнітивні порушення, гепатотоксичність, тератогенність.
Моніторинг:
Контроль рівня ПЕП у крові (наприклад, фенітоїну, вальпроату).
Регулярна оцінка функції печінки та нирок.

7.2. Хірургічне лікування:

Показання: медикаментозно-рефрактерна фокальна епілепсія з ідентифікованим епілептогенним фокусом.
Методи:
Резекція (наприклад, темпоролобектомія при скроневій епілепсії).
Лазерна абляція.
Відключення мозолистого тіла (при тяжких генералізованих нападах).
Ефективність: 60–80% пацієнтів із скроневою епілепсією досягають ремісії.

7.3. Нейростимуляція:

Стимуляція блукаючого нерва (VNS).
Глибока стимуляція мозку (DBS).
Респонсивна нейростимуляція (RNS) для локалізації та припинення нападів.

7.4. Кетогенна дієта:

Ефективна при рефрактерній епілепсії, особливо у дітей (наприклад, при синдромі Драве).
Механізм: кетоз знижує нейронну збудливість.

7.5. Управління тригерами:

Достатній сон, уникнення стресу, обмеження алкоголю.
Фотосенситивна епілепсія: уникнення миготливого світла.

8. Прогноз

Прогноз залежить від етіології, типу епілепсії та відповіді на лікування:

Благоприємний: ідіопатична генералізована епілепсія (наприклад, дитяча абсансна епілепсія) часто реагує на ПЕП, і ремісія можлива у 70–80% випадків.
Неблагоприємний: рефрактерна фокальна епілепсія, епілептичні енцефалопатії (наприклад, синдром Леннокса-Гасто).
Соціальні аспекти: стигматизація, обмеження у водінні, професійні бар’єри.

9. Сучасні дослідження

Дослідження епілепсії зосереджені на:

Генна терапія: корекція мутацій у генах іонних каналів.
Нові ПЕП: препарати з меншою кількістю побічних ефектів (наприклад, бриварацетам).
Нейромодуляція: вдосконалення DBS і RNS.
Біомаркері: розробка ЕЕГ- та МРТ-маркетів для прогнозування нападів.
Персоналізована медицина: фармакогеноміка для оптимізації вибору ПЕП.

Висновок

Епілепсія є складним неврологічним захворюванням із різноманітними причинами, клінічними проявами та терапевтичними підходами. Діагностика базується на клінічному анамнезі, ЕЕГ і нейровізуалізації, а лікування включає фармакотерапію, хірургію та альтернативні методи.

Епілепсія: Короткий огляд.

1. Етиологія

Епілепсія є гетерогенним захворюванням із численними причинами:

Генетична: мутації в генах іонних каналів (SCN1A), рецепторів.
Структурна: коркова дисплазія, гіпокампальний склероз, пухлини.
Інфекційна: енцефаліти, менінгіти.
Метаболічна: гіпогликемія, уремія.
Імунна: аутоімунні енцефаліти.
Невідома: криптогенна.

2. Патогенез

Надмірне збудження (глутамат).
Зниження гальмування (ГАМК).
Синхронізація нейронів.
Нейроанатомічні зміни (гіпокампальний склероз).
Нейрозапалення (цитокіни).

3. Класифікація (ILAE, 2017)

Типи нападів:

Фокальні: зі/без втрати свідомості, вторинно генералізовані.
Генералізовані: тоніко-клонічні, абсанси, міоклонічні, тонічні, атонічні.
Невідомого початку.

Типи епілепсії:

Фокальна, генералізована, комбінована, невідомого типу.

Епілептичні синдроми:

Синдром Веста, Драве, Леннокса-Гасто, ювенільна міоклонічна епілепсія.

4. Клінічна картина

Напади: від секунд (абсанси) до хвилин (тоніко-клонічні).
Аура: суб’єктивні відчуття.
Тригери: недосипання, стрес, миготливе світло.
Супутні стани: депресія, когнітивні порушення.

5. Діагностика

Анамнез: тип, частота нападів, тригери.
ЕЕГ: епілептиформна активність.
МРТ: структурні аномалії.
Відео-ЕЕГ: диференціація епілептичних/неепілептичних нападів.
Лабораторні тести: електроліти, глюкоза, антитіла.

6. Диференціальна діагностика

Психогенні напади, синкопи, міоклонії, мігрень, нарколепсія.

7. Лікування

Фармакотерапія: карбамазепін, ламотриджин, леветирацетам.
Хірургія: резекція, лазерна абляція.
Нейростимуляція: VNS, DBS ( RNS).
Кетогенна дієта: при рефрактерній епілепсії.
Управління тригерами: сон, уникнення стресу.

8. Прогноз

Благоприємний: ідіопатична епілепсія (70–80% ремісії).
Неблагоприємний: рефрактерна епілепсія, енцефалопатії.

9. Дослідження

Генна терапія, нові ПЕП, нейромодуляція, біомаркери.

Висновок

Епілепсія потребує мультидисциплінарного підходу для діагностики та лікування. Сучасні методи дозволяють контролювати напади у більшості пацієнтів, але рефрактерні форми залишаються викликом.